私は、私の傷病が不治であり、且つ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言致します。
この宣言書は、私の精神が健全な状態にある時に書いたものであります。
従って私の精神が健全な状態にある時に私自身が破棄するか、又は撤回する旨の文書を作成しない限り有効であります。
私の傷病が、現在の医学では不治の状態であり、既に死期が迫っていると診断された場合には徒に死期を引き延ばすための延命処置は一切おことわりいたします。
但しこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施して下さい。そのため、たとえば麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても、一向にかまいません。
私が数カ月以上に渉って、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持装置をとりやめて下さい。
私が臓器提供の登録をしている場合には、臓器移植の準備が整うまでの延命処置については、必要かつできるだけ短い期間にしてください。
以上、私の宣言による要望を忠実に果してくださった方々に深く感謝申し上げるとともに、その方々が私の要望に従って下さった行為の一切の責任は私自身にあることを附記いたします。